Mẫu TP/QT-2024-ĐXNQT.2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN XIN NHẬP QUỐC TỊCH VIỆT NAM

(Dùng cho người đại diện theo pháp luật làm Đơn xin nhập quốc tịch Việt Nam cho người được đại diện)

Kính gửi: Chủ tịch nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam

Người đại diện theo pháp luật:

Họ, chữ đệm, tên (1): ...........................................................Giới tính^*:...........

Ngày, tháng, năm sinh:..............................................................................

Số định danh cá nhân/Căn cước công dân/Thẻ căn cước/Chứng minh nhân dân (nếu có):

............................................................................................................

Nơi sinh (2)^*: ..........................................................................................

Quốc tịch^*: .......................................................................................................

Hộ chiếu/Giấy tờ có giá trị thay thế:..............................số:................................

do:.........................................., cấp ngày..........tháng.........năm....................

Nơi cư trú^*:...............................................................................................

............................................................................................................

Quan hệ giữa người đại diện theo pháp luật và người được đại diện:...............................

Sau khi tìm hiểu các quy định của pháp luật Việt Nam về quốc tịch, tôi tự nguyện làm Đơn này kính xin Chủ tịch nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam cho phép người có tên sau đây được nhập quốc tịch Việt Nam.

Người xin nhập quốc tịch Việt Nam:

Họ, chữ đệm, tên (1): ........................................................ Giới tính:.............

Ngày, tháng, năm sinh:................................................................................

Nơi sinh (2): ............................................................................................

Nơi đăng ký khai sinh (3): ............................................................................

Quốc tịch hiện nay (4): ....................................................................................

Hộ chiếu/Giấy tờ có giá trị thay thế:.................................số:..............................

do:............................................., cấp ngày..........tháng.........năm..................

Ngày, tháng, năm nhập cảnh vào Việt Nam (nếu có): ........./............/.....................

Nơi cư trú: ...............................................................................................

..............................................................................................................

Thẻ thường trú số:...........................do:.........................................................

.......................,cấp...... ngày..........tháng.........năm.............

Mục đích xin nhập quốc tịch Việt Nam:.............................................................

.............................................................................................................

Việc xin nhập quốc tịch Việt Nam thuộc diện được miễn một số điều kiện quy định tại các điểm c, d và đ khoản 1 Điều 19 Luật quốc tịch Việt Nam (5):

Nếu được nhập quốc tịch Việt Nam, xin lấy tên gọi Việt Nam là: .......................

Liên quan đến quốc tịch hiện nay (6):

Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật Việt Nam về lời khai trong Đơn./.

Chú thích:

(*): Trường hợp người yêu cầu cung cấp đầy đủ 03 trường thông tin "Họ, chữ đệm, tên", "ngày tháng năm sinh", "Số định danh cá nhân/Căn cước công dân/Thẻ căn cước/Chứng minh nhân dân" thì công chức làm công tác tiếp nhận hồ sơ thực hiện khai thác các thông tin (*) trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư theo quy định pháp luật. Trường hợp không khai thác được thông tin trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư hoặc không có thông tin thì yêu cầu người dân cung cấp.

(1) Ghi bằng chữ in hoa, có dấu (theo Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế).

(2) Ghi địa danh ba cấp hành chính (nếu sinh ở Việt Nam) hoặc ghi theo tên thành phố, tên quốc gia (nếu sinh ra ở nước ngoài).

Ví dụ: Xã Phú Minh, huyện Sóc Sơn, Thành phố Hà Nội hoặc thành phố Postdam, CHLB Đức.

(3) Ghi tên cơ quan đăng ký khai sinh theo ba cấp hành chính (nếu đăng ký khai sinh tại Việt Nam) hoặc ghi theo tên thành phố, tên quốc gia đã đăng ký khai sinh (nếu đăng ký khai sinh tại cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài). Ví dụ: UBND xã Điện Ngọc, huyện Điện Bàn, tỉnh Quảng Nam hoặc Chính quyền thành phố Postdam, CHLB Đức.

(4) Trường hợp đang có quốc tịch nước ngoài thì ghi chính xác tên quốc gia mang quốc tịch theo phiên âm La - tinh hoặc phiên âm tiếng Việt. Ví dụ: Malaysia hoặc Ma-lai-xi-a; trường hợp có từ hai quốc tịch trở lên thì ghi rõ từng quốc tịch. Đối với người không quốc tịch thì ghi rõ "không quốc tịch".

(5) Đánh dấu "X" vào ô tương ứng với điều kiện được miễn.

(6) Đánh dấu "X" vào 1 trong 2 lựa chọn, nếu người xin nhập quốc tịch Việt Nam đang có quốc tịch nước ngoài.

(7) Ghi họ, chữ đệm, tên của người được đại diện.